Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" 

О важности прегравидарной подготовки (необходимые обследования, лечение хронических заболеваний на этапе планирования беременности, принципы следования ЗОЖ

Основная концепция прегравидарной подготовки (далее ПП) – здоровый ребенок. Следовательно, готовиться к беременности необходимо начинать не менее, чем за 3 месяца до зачатия.

Прегравидарная подготовка необходима всем парам, планирующим беременность, но особое значение она приобретает при отягощенном репродуктивном анамнезе.

ПП признана эффективным методом снижения риска перинатальных осложнений.

Обследование при подготовке к беременности направлено на выявление возможных заболеваний/состояний, которые могут негативно повлиять на течение гестации. Как правило, в ходе ПП назначают такие исследования, как:

• клинический анализ крови;
• определение группы крови и резус-фактора;
• определение уровня глюкозы в плазме венозной крови или в капиллярной кро- ви натощак;
• определение антител к бледной трепонеме, антигенов и антител к ВИЧ-1 и -2, выявление HBsAg, антител к вирусу гепатита C и краснухи;
• определение концентрации тиреотропного гормона;
• общий анализ мочи;
• микроскопическое исследование вагинального отделяемого с окраской по Граму, полимеразная цепная реакция для диагностики инфекций, передаваемых половым путём (ИППП), тест на вирус папилломы человека (ВПЧ) в возрасте 30 лет и старше, цитологическое исследование мазков с области экзоцервикса и из цервикального канала;
• ультразвуковое исследование органов малого таза и молочных желёз;
• консультация терапевта и стоматолога, другие специалисты – по показаниям!

В последние годы новым обязательным элементом ПП стала иммунизация против SARS-CoV-2.

Учитывая, что вся территория РФ отнесена к зоне йододефицита, оправдана дополнительная дотация йода. В регионах, эндемичных по дефициту этого микроэлемента, в течение 3 мес до зачатия рекомендовано назначать препараты йода (женщинам — в дозе 200 мкг/сут, мужчинам – 100 мкг/сут).

Условно здоровым женщинам, которым не показано рутинное определение уровня 25(ОН)D в сыворотке крови, рекомендован приём витамина D в профилактической дозе 800–2000 МЕ/сут.

Женщине, планирующей беременность, рекомендовано включать в рацион жирную рыбу (1 раз в неделю) либо принимать препараты с полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК).

Образ жизни в период планирования беременности:

• Отказ от вредных привычек (будущим родителям рекомендовано отказаться от употребления алкоголя, курения; недопустимо употребление наркотических веществ)

Перед беременностью желательно нормализовать свой вес, поскольку и избыточный вес и чрезмерная худоба отрицательно сказываются на способности женщины зачать и выносить малыша.

• Физические нагрузки для подготовки к беременности (дозированные аэробные (обогащающие организм кислородом) нагрузки полезны для здоровья, они повышают стрессоустойчивость организма, улучшают кровообращение, дыхание, насыщенность кислородом, что благоприятно для зачатия ребенка.

К таким нагрузкам относятся ходьба пешком (в том числе по беговой дорожке), плавание, велосипед, лыжи, коньки. Тренировка мышц брюшного пресса благоприятно скажутся на поддержании формы во время беременности и восстановление после родов, а также поможет благоприятному течению родов. 

Мужчинам, планирующим зачатие, необходимо избегать длительного посещения бань, саун, не стоит длительно принимать ванну с горячей водой, носить тесное белье, по возможности избегать перегрева, работы в горячем цеху.

• Сон и отдых (Будущим родителям важен непрерывный ночной сон в течение 8 часов в хорошо проветриваемом помещении. Ложиться спать желательно не позже 22 часов)
• Стрессы перед беременностью (избегать стрессовых ситуаций, учиться относиться спокойнее ко всему происходящему. Можно овладеть методиками релаксации, самовнушения, посетить психологические тренинги).
• Условия труда (избегать работы, связанной с длительным стоянием или с излишней физической нагрузкой, работы в ночное время и работы, вызывающей усталость)

О понятии нормальных родов

Диагноз нормальных родов устанавливается при своевременных родах (в 37° - 41,6 недель беременности) одним плодом, начавшихся спонтанно, у пациенток с низким риском акушерских осложнений к началу родов и прошедших без осложнений, при которых ребенок родился самопроизвольно в головном предлежании, после которых родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Роды состоят из 3-х периодов. Первый период родов - время от начала родов до полного раскрытия маточного зева.
Точное время начала родов чаще всего устанавливается на основании опроса роженицы - уточняют время, когда сокращения матки (схватки) начали происходить регулярно каждые 5 минут в течение более 1 часа.

Первый период родов состоит из латентной и активной фазы. Латентная фаза характеризуется сокращениями матки (нередко болезненными), сглаживанием и прогрессирующим раскрытием маточного зева до 5 см. Активная фаза характеризуется регулярными болезненными сокращениями матки, более быстрым раскрытием маточного зева от 5 см до полного раскрытия.

Стандартная продолжительность латентной фазы не установлена и может сильно различаться у разных женщин.

Максимальная продолжительность латентной фазы у первородящих не более 20 часов, у повторнородящих -14 часов. Продолжительность активной фазы обычно не превышает 12 часов в первых родах и 10 часов в последующих родах. Скорость раскрытия маточного зева в активную фазу обычно составляет >1 см/час, но может быть более медленной.
Минимальная скорость раскрытия маточного зева в активную фазу - 0,5 см/час как у первородящих, так и у повторнородящих. Второй период родов - время от полного раскрытия маточного зева до рождения плода.

Продолжительность второго периода при первых родах обычно не более 3 часов, при повторных - не более 2 часов.
Продолжительность второго периода может увеличиться еще на 1 час при эпидуральной анальгезии и составлять 4 часа у первородящих и 3 часа у повторнородящих пациенток.

Третий период родов - время от рождения плода до рождения последа. В 90% третий период родов завершается в течение 15 минут, еще в 7% - в течение 30 минут после рождения плода. С увеличением продолжительности третьего периода родов более 10 минут повышается риск послеродового кровотечения. Срок беременности является основным фактором, влияющим на продолжительность третьего периода родов, преждевременные роды связаны с более длительным третьим периодом, чем роды в доношенном сроке.
ВОЗ рекомендует придерживаться интервала в 30 минут при отсутствии рождения последа перед началом ручного отделения плаценты и выделения последа при отсутствии кровотечения.

При поступлении в стационар рекомендовано определить срок беременности и родов по дате последней менструации и данным ультразвукового исследования (УЗИ) плода (оптимально - УЗИ в 1-м триместре беременности) с целью определения тактики ведения родов.
При поступлении в стационар рекомендовано измерить артериальное давление (АД) с целью диагностики гипертензивных осложнений беременности.
При поступлении в стационар рекомендовано измерить температуру тела с целью диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний.
При поступлении в стационар рекомендовано определить положение и предлежание плода, отношение головки ко входу в малый таз с целью определения тактики ведения родов.
При поступлении в стационар рекомендовано измерить высоту дна матки (ВДМ), окружность живота с целью оценки предполагаемой массы плода и определения тактики ведения родов.
При поступлении в стационар рекомендовано оценить продолжительность, частоту и регулярность маточных сокращений с целью оценки наличия и характера родовой деятельности, периода и фазы родов и определения тактики ведения родов.
При поступлении в стационар с целью оценки состояния плода рекомендовано определить частоту сердечных сокращений (ЧСС) плода (провести аускультацию плода) при помощи акушерского стетоскопа или фетального допплера после схватки в течение не менее 1 минуты одновременно с определением ЧСС пациентки.
При поступлении в стационар рекомендовано провести влагалищное исследование с целью оценки состояния родовых путей, в том числе костной основы таза и места расположения головки по отношению к плоскостям таза, и определения тактики ведения родов.

Бритье промежности и лобка, и очистительную клизму в нормальных родах рутинно не производят и выполняют только по желанию пациентки.

При неинформативности данных наружного акушерского и влагалищного исследования, аускультации плода, а также несоответствии размеров высоты дна матки и окружности живота сроку беременности рекомендовано УЗИ плода с целью определения положения и состояния плода, задержки роста и макросомии плода, а также локализации плаценты.

С началом активной фазы родов рекомендовано установить венозный катетер с целью своевременного начала интенсивной терапии при возникновении критической ситуации в родах и раннем послеродовом периоде.

С целью профилактики акушерских осложнений рекомендовано не проводить родостимуляцию у пациенток, находящихся в латентной фазе первого периода родов, если состояние матери и плода остается удовлетворительным.

Рекомендовано предлагать подвижность и свободное положение в родах.
Комментарий: Ходьба и вертикальное положение в первом периоде родов сокращают продолжительность родов, уменьшают частоту кесарева сечения и эпидуральной анальгезии.

Рекомендовано применение немедикаментозных методов обезболивания родов с целью уменьшения боли, снижения риска акушерских осложнений и повышения удовлетворенности пациентки. (см в приложении внизу)

Наличие партнера в родах приветствуется и может быть предложено пациенткам при наличии индивидуальных родовых боксов в родильном отделении.

При неэффективности немедикаментозных методов обезболивания родов рекомендованы медикаментозные методы обезболивания родов с учетом состояния и предпочтений пациентки и возможностей медицинской организации, а также показаний и противопоказаний к проведению различных методов обезболивания.

Рекомендован прием жидкости во время родов с целью профилактики обезвоживания и кетоза.
Прием пищи должен быть ограничен. Прием легкой пищи небольшими порциями может быть разрешен в латентной фазе родов при отсутствии показаний к оперативному родоразрешению.

С целью профилактики обезвоживания и кетоза рекомендовано внутривенное введение 5% раствора декстрозы, если пероральный прием жидкости ограничен или недостаточен.
Комментарий: Потребность в глюкозе в родах аналогична потребности, наблюдаемой при длительных и энергетически затратных физических нагрузках.

Рекомендовано проводить влагалищное исследование каждые 4 часа в активную фазу первого периода родов с целью оценки динамики родов.
Комментарии: Влагалищные исследования должны выполняться с установленной кратностью, по показаниям, их количество, по возможности, должно быть сведено к минимуму для снижения риска гнойно-септических осложнений. Рутинное применение спазмолитиков в родах не показано.

Не рекомендована рутинная ранняя амниотомия.
Разрыв плодных оболочек увеличивает риск восходящей инфекции и пролапса пуповины. Рутинная амниотомия не сокращает продолжительность первого или второго периода родов и не снижает риск кесарева сечения. Однако, если околоплодные воды не излились ранее, при нормальном течении родов и нормальном количестве околоплодных вод амниотомию целесообразно произвести в конце I периода родов.


Рекомендовано поощрять подвижность и занятие удобного положения пациенткой с низким риском акушерских осложнений вне зависимости от проведения эпидуральной анальгезии с целью уменьшения риска эпизиотомии и инструментальных влагалищных родов
Необходимо иметь доступ к постоянному контролю за состоянием плода в выбранном пациенткой положении, и, если необходимо, изменить ее положение для обеспечения адекватного мониторинга за состоянием плода. Большинство современных видов эпидуральной анальгезии позволяет выбирать удобное для пациентки положение во время родов.

Рекомендовано поощрять и поддерживать пациенток следовать собственным позвам тужиться с целью профилактики осложнений в родах.
Рекомендовано всех новорожденных, не требующих проведения реанимационных мероприятий после рождения, выкладывать на живот и грудь матери, обеспечив контакт «кожа к коже», для улучшения постнатальных исходов и стимуляции грудного вскармливания
Комментарий: Выкладывание новорожденного на живот и грудь матери, и обеспечение прямого телесного контакта «кожа-к-коже» в течение первого часа жизни 22 увеличивает частоту и продолжительность грудного вскармливания, снижает риск гипотермии.

Рекомендовано отсроченное пересечение пуповины (обычно через 1-3 минуты от момента рождения плода)
У доношенных детей основным преимуществом отсроченного пересечения пуповины является более высокий запас железа у детей в возрасте от рождения до шести месяцев, а также лучшее психомоторное развитие.

Рекомендовано осуществлять ранее прикладывание к груди всех новорожденных, которые могут самостоятельно получать грудное молоко, если их состояние стабильно, а мать и ребенок готовы к кормлению.
Комментарий: Существуют убедительные доказательства того, что раннее начало грудного вскармливания (в течение первого часа после рождения) и исключительно грудное вскармливание в течение первого месяца жизни имеет существенные преимущества в снижении неонатальной смертности и заболеваемости.

Не рекомендовано рутинное обмывание ребенка в первые 24 часа после рождения.
Кожа новорождённого покрыта первородной смазкой, защищающей кожу в период внутриутробного развития. Если кожа ребёнка загрязнена кровью или меконием, следует осторожно удалить загрязнение ватным тампоном, смоченным тёплой водой.

Рекомендована антимикробная офтальмологическая обработка вскоре после родов для всех новорожденных для профилактики инфекционных заболеваний глаз.

О понятии нормальной беременности, и жалобах, характерных для нормальной беременности

Нормальная беременность – одноплодная беременность плодом без генетической патологии или пороков развития, длящаяся 37-416 недель, протекающая без акушерских и перинатальных осложнений.

Жалобы, характерные для нормальной беременности
• Тошнота и рвота наблюдаются в каждой 3-й беременности - При нормальной беременности рвота бывает не чаще 2-3-х раз в сутки, чаще натощак, и не нарушает общего состояния пациентки. В большинстве случаев тошнота и рвота проходят самостоятельно к 16-20 неделям беременности.
• Масталгия является нормальным симптомом во время беременности, наблюдается у большинства женщин в 1-м триместре беременности и связана с отечностью и нагрубанием молочных желез вследствие гормональных изменений.
• Боль внизу живота во время беременности может быть нормальным явлением как, например, при натяжении связочного аппарата матки во время ее роста (ноющие боли или внезапная колющая боль внизу живота) или при тренировочных схватках Брекстона-Хиггса после 20-й недели беременности (тянущие боли внизу живота, сопровождающиеся тонусом матки, длящиеся до минуты, не имеющие регулярного характера)
• Изжога (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) во время беременности наблюдается в 20-80% случаев. Чаще она развивается в 3-м триместре беременности.
• Запоры – наиболее распространенная патология кишечника при беременности, возникает в 30-40% наблюдений. Запоры связаны с нарушением пассажа по толстой кишке и характеризуются частотой стула менее 3-х раз в неделю. Они сопровождаются хотя бы одним из следующих признаков: чувством неполного опорожнения кишечника, небольшим количеством и плотной консистенцией кала, натуживанием не менее четверти времени дефекации.  Причинами развития запоров при беременности являются повышение концентрации прогестерона, снижение концентрации мотилина и изменение кровоснабжения и нейрогуморальной регуляции работы кишечника.

О правильном питании и поведении во время беременности;

Рациональное питание (отказаться от «фаст-фуда», сухомятки. Желательно исключить из рациона полуфабрикаты. Кушать нужно регулярно 4-5 раз в день небольшими порциями, не переедать. В ежедневный рацион планирующей беременность женщины должно входить побольше свежих фруктов и овощей, зелени, молочных продуктов, особенно творога и кефира, зерновых. От консервов лучше отказаться вообще. Желательно ограничить количество легко усваиваемых углеводов и животных жиров, а также кофе).

Поведение беременной женщины
Одно из ключевых влияний на организм будущей мамы оказывают женские половые гормоны — это эволюционно сложившиеся физиологические изменения. Но как гормоны при беременности влияют на настроение? С момента зачатия и развития зародыша изменяется уровень половых гормонов, за счет которых в коре головного мозга постепенно формируется особая область — доминанта беременности. Она определяет поведение женщины, особенности ее реагирования на окружающие раздражители, поведение, эмоциональные реакции на происходящее с ее собственным организмом, изменение внешних условий.

За счет влияния гормонов (преимущественно — эстрогенов) во время беременности изменения настроения, поведения создают условия для развития плода в максимально комфортных, оптимальных для него условиях. Это нужно, чтобы плод брал от материнского организма все необходимые вещества. Воздействие гестационных гормонов на кору, подкорковые центры меняет психические реакции, социальное поведение женщины так, чтобы она могла на протяжении всего срока максимально безопасно для себя выносить ребенка.

С первых недель внутренний мир будущей мамы изменяется: ее интересы постепенно концентрируются на внутренних ощущениях, вынашивании малыша, подготовке к его скорому рождению. Мать начинает особенно сильно заботить собственное здоровье, самочувствие, от которого зависит благополучие ребенка. Будущая мама начинает создавать уютное «гнездышко» для нового члена семьи, думает о приданом малыша, оставляя на второй план внешние проблемы с заботами.

Нередко настроение при беременности на ранних сроках меняется потому, что возникают определенные осложнения — угроза прерывания, токсикоз, обострение ранее имевшихся хронических болезней, что создает для женщины стресс, повод для переживаний, волнений

Особенности изменения психики в каждом триместре

Зная, почему у беременных часто меняется настроение, важно уточнить, в какие сроки ожидать первых изменений. Это нужно, чтобы сама будущая мать, ее близкие были готовы к происходящему. Многолетние наблюдения позволили проследить достаточно четкие изменения психики в связи с происходящими физическими процессами организма в течение срока гестации.

Изначально, сразу после того, как на тесте появляются две полосы, настроение у беременных на ранних сроках, формирующиеся реакции будут во многом определяться тем, было ли зачатие желанным, ожидаемым или беременность возникла незапланированно.

Если женщина ждала наступления беременности, первые эмоции все равно могут быть неоднозначными. Ожидаемы слезы радости, растерянность, тревожность, переживания с возникновением вопроса — смогу ли я справиться с этой новой ролью? Вполне возможны перепады настроения у беременных в первом триместре с раздражительностью, негативными выпадами, недовольством на фоне токсикоза, который может быть достаточно выраженным.

Особенности реакций и реагирования психики будут также зависеть от наличия позитивного или негативного предыдущего опыта беременности, когда ожидается второй малыш: до этого были выкидыши, прерывание беременности, преждевременные роды, проблемы соматического здоровья.

После насыщенных первых недель при беременности перепады настроения во втором триместре постепенно исчезают. Это связано с тем, что женщина принимает свое положение, осознает его и выравнивается физическое самочувствие, уходит токсикоз, гормональный фон стабилизируется на новом уровне.

Второй критический период, когда начинает меняться настроение при беременности, — конец третьего триместра, когда подходит время родов. Это связано с вполне очевидными факторами — волнением перед новым для себя событием, усталостью от ношения тяжелого живота, недомоганий и набора веса, страха перед самими родами. Женщины в последние недели перед отправкой в роддом могут быть агрессивны, раздражительны, унылы или плаксивы. Им особенно нужна поддержка близких людей — будущего отца, родителей, старших детей.

О клинических симптомах, требующих незамедлительного обращения к врачу-акушеру-гинекологу

Симптомы, требующие незамедлительного обращения к врачу акушеру-гинекологу:

рвота> 5 раз в сутки,

• потеря массы тела> 3 кг за 1-1,5 недели,
• повышение артериального давления> 120/80 мм рт. ст.,
• проблемы со зрением, такие как размытие или мигание перед глазами,
• сильная головная боль,
• боль внизу живота любого характера (ноющая, схваткообразная, колющая и др.),
• эпигастральная боль (в области желудка),
• отек лица, рук или ног,
• появление кровянистых или обильных жидких выделений из половых путей,
• лихорадка более 37,5,
• отсутствие или изменение шевелений плода на протяжении более 12 часов (после 20 недель беременности).

• 1.6  при 1-м визите - определить срок беременности и родов по дате последней менструации и данным УЗИ органов малого таза
• при 1-м визите - измерить массу тела, рост и рассчитать ИМТ
• рекомендовано измерить артериальное давление (АД) и пульс при каждом визите беременной пациентки.
• при 1-м визите - проводится пальпацию молочных желез.
• при 1-м визите - проводится гинекологический осмотр.
• после 20 недель беременности - рекомендовано измерять окружность живота (ОЖ), высоту дна матки (ВДМ) и ведение гравидограммы при каждом визите беременной пациентки.
• после 34-36 недель беременности - рекомендовано определить положение и предлежание плода при каждом визите беременной пациентки
• Рекомендовано определить частоту сердцебиения плода (ЧСС) при каждом визите беременной пациентки после 20 недель беременности при помощи акушерского стетоскопа или после 12 недель беременности при помощи фетального допплера для подтверждения жизнедеятельности плода.
• после 16-20 недель беременности (после начала ощущения шевелений плода) - проводить опрос беременной пациентки по поводу характера шевелений плода при каждом визите.
• в 3-м триместре - Рекомендовано провести беременной пациентке измерение размеров таза (пельвиометрию)
• УЗИ – скрининг плода при сроке беременности 11-13,6 и 18-20,6 недель.
• рекомендовано направлять беременную пациентку группы высокого риска позднего выкидыша и ПР на проведение УЗИ шейки матки (УЗ-цервикометрии) с 15-16 до 24 недель беременности с кратностью 1 раз в 1-2 недели
• рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение кардиотокографии (КТГ) плода с 33 недель беременности с кратностью 1 раз в 2 недели 
• при 1-м визите и в 3-м триместре беременности - консультации  врача-терапевта и врача-стоматолога, при 1-м визите -  врача-офтальмолога.

О необходимых исследованиях во время беременности
Лабораторные исследования:

• при 1-м визите и в 3-м триместре беременности - исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека-1/2 и антигена p24 (Human immunodeçciency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови; определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови или определение антигена (HbsAg), определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С, определение антител к бледной трепонеме
• при 1-м визите в 1-м или 2-м триместрах беременности - определение антител класса G (IgG) и класса M (IgM) к вирусу краснухи.
• определение антигена стрептококка группы В (S. agalactiae) в отделяемом цервикального канала в 35-37 недель беременности
• при 1-м визите и в 3-м триместре беременности - микроскопическое исследование влагалищных мазков на гонококк, трихомонады, дрожжевые грибы.
• при 1-м визите - микробиологическое (культуральное) исследование средней порции мочи на бактериальные патогены однократно на выявление бессимптомной бактериурии.
• при 1-м визите - определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор) однократно. Рекомендовано направлять резус-отрицательную беременную пациентку на определение антирезусных антител при 1-м визите, затем при отсутствии антител в 18-20 недель беременности и в 28 недель беременности
• при 1-м визите, во 2-м и в 3-м триместре беременности - проведение общего (клинического) анализа крови.
• при 1-м визите и в 3-м триместре беременности - проведение биохимического общетерапевтического анализа крови.
• при 1-м визите и в 24-26 недель беременности - определение нарушения углеводного обмена.
• в 24-28 недель беременности - проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы.
• при 1-м визите и перед родами - проведение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза).
• при 1-м визите - исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови однократно.
• при 1-м визите, во 2-м и в 3-м триместре беременности - проведение общего (клинического) анализа мочи.
• Рекомендовано после 22 недель беременности во время каждого визита беременной пациентки определять белок в моче с помощью специальных индикаторных полосок.
• при 1-м визите - проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала).

О приеме витаминов и лекарственных препаратов во время беременности

Витамины и лекарственные препараты во время беременности

Дотация фолатов

• Необходимо назначать препараты фолиевой кислоты женщине на протяжении как минимум 3 мес до зачатия и I триместра беременности, а также рекомендовать их приём мужчине.

Комментарий. Дефицит фолатов ассоциирован с ВПР, включая ДНТ (spina bifida и её осложнения: менингоцеле, менингомиелоцеле; энцефалоцеле, энцефаломиелоцеле; анэнцефалия), пороки сердечно-сосудистой системы и головного мозга (не связанные с ДНТ); аномалиями конечностей и мочевыделительной системы, расщелиной верхнего нёба, омфалоцеле, а также с синдромом Дауна110,111. Нехватка фолиевой кислоты связана с повышенным риском ПР, ПЭ и преждевременной отслойки плаценты112–114.

Отдалённые последствия фолатного дефицита у матери в периконцепционный период — низкий индекс психического развития, когнитивные нарушения, повышенный риск онкологических заболеваний, депрессии, аутизма и шизофрении115,^116].

У мужчин приём 100 мкг фолатов в день снижает долю аномальных сперматозоидов на 3,6%117.

• Для определения адекватной дозы фолатов необходимо оценить степень риска фолатзависимых аномалий развития плода.

Выделяют три основные группы риска фолатзависимых аномалий развития118.

1. Группа низкого риска.Женщины, у которых отсутствуют указания на фолатзависимые состояния в личном и семейном анамнезе, как и у их партнёра.
2. Группа умеренного риска.Женщины, для которых верно хотя бы одно из следующих утверждений, или верны утверждения 1 и/или 2 — для их партнёра.
3. Наличие аномалий развития (ВПС, дефектов орофациальной области, мочевых путей, конечностей, врождённой гидроцефалии) в личном или семейном анамнезе.
4. ДНТ у родственников 1-й или 2-й степени родства.
5. СД 1-го или 2-го типа до зачатия.
6. Приём препаратов, нарушающих всасывание или обмен фолатов (карбамазепин, вальпроевая кислота, фенитоин, примидон, фенобарбитал, метформин, метотрексат, сульфасалазин, триамтерен, триметоприм, холестирамин).
7. Избыточная масса тела или ожирение (ИМТ 30,0–34,9 кг/м²).
8. Синдром мальабсорбции (при болезни Крона, некомпенсированной целиакии, тяжёлых заболеваниях печени, алкоголизме, после шунтирования желудка и диализа).
9. Мутации гена МТГФР.

III. Группа высокого риска. Женщины, для которых характерно хотя бы одно из следующих утверждений.

1. ДНТ в личном анамнезе.
2. ДНТ в личном анамнезе партнёра.
3. Выявление ДНТ плода при предыдущих беременностях.
4. Ожирение (ИМТ 35 кг/м²и более).

Эксперты FIGO рекомендуют всем фертильным женщинам с ИМТ 30 кг/м² и более дотацию 4000 мкг/сут фолиевой кислоты, а при наличии одновременно ожирения и других риск-факторов ДНТ плода — до 5000 мкг119. При планировании гестации приём витамина B₉ пациенткам с лишним весом необходимо начинать за 1–3 мес до зачатия и продолжать по меньшей мере до конца I триместра.

• Рекомендованные суточные дозы фолатов составляют: в группе низкого риска — 400 мкг/сут, умеренного риска — до 1000 мкг/сут, высокого риска — до 4000–5000 мкг/сут120.

В проекте отечественного протокола «Нормальная беременность» (2023) рекомендован приём 400–1000 мкг фолатов за 2–3 мес до наступления гестации и в течение I триместра в виде монопрепаратов или в составе ВМК107. Эксперты CDC и ACOG считают, что все фертильные женщины должны получать 400 мкг фолиевой кислоты ежедневно121,122. Спецификация стандартного витаминно-минерального комплекса для беременных UNIMMAP (поливитаминный препарат для антенатальной подготовки по международному стандарту ООН) также включает фолиевую кислоту в дозе 400 мкг/сут123. В рекомендациях USPSTF предложена профилактическая доза до 800 мкг/сут для всех пациенток репродуктивного возраста124.

В гайдлайне SOGC указано, что дотация витамина B₉ необходима в преконцепционном периоде, на протяжении всей беременности и в течение 4–6 нед после родов (или до завершения грудного вскармливания)120. При этом женщин из групп среднего и высокого риска нарушений фолатного статуса, принимавших увеличенную дозу фолиевой кислоты на прегравидарном этапе и в течение I триместра, с 12 нед беременности до завершения лактации переводят на стандартный режим дотации.

 Профилактика железодефицита

• Если в течение последнего года пациентке не оценивали обмен железа, она не принимала ферропрепараты в дозах, рекомендованных ВОЗ, ей необходимо назначить 30–60 мг элементарного железа в день в течение 3 мес до зачатия.

В 2016 году эксперты ВОЗ опубликовали гайдлайн, согласно которому каждая менструирующая женщина 15–49 лет, проживающая в регионе с высокой распространённостью анемического синдрома (40% и более), должна ежегодно 3 мес в году получать дотацию 30–60 мг железа в день (любого — двух- или трёхвалентного)125. В регионах с заболеваемостью анемией 20–40% допустим интермиттирующий приём препаратов: 60 мг элементарного железа 1 раз в неделю на протяжении 3 мес, затем перерыв 3 мес126. Кроме того, необходимы нормализация менструального цикла, лечение воспалительных и хронических заболеваний (в том числе репродуктивных органов и ЖКТ)127.

 Дотация йода

• В регионах, эндемичных по дефициту йода, в течение 3 мес до зачатия рекомендо- вано назначать препараты йода (женщинам — в дозе 150 мкг/сут, мужчинам — 100 мкг/сут).

Учитывая, что вся территория Российской Федерации отнесена к зоне йододефицита, оправдана дополнительная дотация микроэлемента.

Согласно рекомендациям ВОЗ (2016)129, в целях нормального развития головного мозга и нервной системы плода130, предотвращения случаев младенческой смерти131 и кретинизма132 в странах, где менее 20% домохозяйств имеют доступ к йодированной соли, беременным необходима дополнительная дотация микроэлемента.

Следует также учитывать, что при хранении йодированной соли и термической обработке пищи йод испаряется. Суточная доза, рекомендованная FIGO (2019)133 на прегравидарном этапе и в течение беременности, составляет 150 мкг в форме калия йодида.

 Дотация витамина D

• Условно здоровым женщинам, которым не показано рутинное определение уровня 25(ОН)D в сыворотке крови (при ИМТ менее 30 кг/м², отсутствии в анамнезе указаний на ПЭ, ГСД и невынашивание беременности), рекомендован приём витамина D в профилактической дозе.

Достаточное количество витамина D во время беременности необходимо для нормального функционирования иммунной и нервной системы женщины, а его дефицит/недостаток может привести к осложнениям гестации и негативным последствиям для плода/ребёнка: низкой массе тела при рождении, гипокальциемии, рахиту, остеопении, сердечно-сосудистым заболеваниям, врождённым нарушениям иммунитета134–138.

В соответствии с рекомендациями FIGO (2015)139, помимо сбалансированной диеты (включающей потребление яиц, рыбы, печени), во время ПП нужна дотация витамина D в дозе 600 МЕ/сут; более высокий уровень требуется вегетарианцам и женщинам со смуглой кожей. Согласно российскому междисциплинарному руководству (2020)140, профилактическая доза 800–2000 МЕ необходима всем женщинам, не входящим в группу риска D-дефицита/недостаточности и планирующим зачатие.

Рекомендации ВОЗ (2016)141 предлагают назначать её только в осенне-зимний период, однако территория РФ расположена выше 37-й параллели. Эти географические особенности обусловливают недостаточную инсоляцию. Подобные характеристики солнечного света не позволяют синтезировать достаточное количество витамина D в коже142.

• Для коррекции недостаточности и дефицита витамина D используют различные схемы лечения (с ежедневным, еженедельным, ежемесячным назначением и т.д.). При концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови 20–30 нг/мл курсовая доза колекальциферола составляет 150 000–225 000 МЕ, а менее 20 нг/мл — 336 000–450 000 МЕ140,143.

Допустимы различные схемы приёма и длительность терапии (от 1 до 3 мес). Желательно направить пациентку к эндокринологу для подбора дозы. После окончания курса лечения концентрацию витамина D оценивают повторно: если она ниже 30 нг/мл, то лечение повторяют, если выше — показан приём поддерживающих доз колекальциферола.

 Дотация полиненасыщенных жирных кислот

• Женщине, планирующей беременность, рекомендовано включать в рацион жирную рыбу (1 раз в неделю) либо принимать препараты с ПНЖК.

Достаточное потребление ω-3-ПНЖК женщиной ассоциировано с низким риском ановуляции144, увеличивает вероятность зачатия145, уменьшает вероятность ПЭ (у пациенток группы низкого риска)146, положительно влияет на формирование головного мозга плода147, развитие иммунной системы148, состояние здоровья149 и когнитивные функции ребёнка в будущем150. Данные о снижении с помощью дотации ω-3-ПНЖК в ранние сроки беременности риска ПР и массы тела при рождении менее 2500 г опубликованы в Кокрейновском обзоре (2018)151.

Согласно методическим рекомендациям Роспотребнадзора152, адекватное потребление ПНЖК составляет 11 г в сутки (верхний допустимый уровень — 20 г в сутки). В соответствии с рекомендациями ВОЗ (2016)141 достаточное количество докозагексаеновой кислоты (200–300 мг в сутки) может быть обеспечено при включении в рацион рыбы (дважды в неделю), в том числе жирной — не чаще 1 раза в неделю (лосось, форель, сельдь, сардины, килька).

Если женщина не ест рыбу, целесообразно включать в рацион яйца и молоко, а также принимать препараты, содержащие эйкозапентаеновую и докозагексаеновую кислоты, рыбий жир. Во избежание гипервитаминоза А при использовании рыбьего жира не следует превышать дозы, указанные в инструкции.

Об избегании факторов риска для профилактики осложнений во время беременности

Рекомендации по исключению факторов риска для профилактики осложнений беременности:

- Как избыточная, так и недостаточная прибавка массы тела во время беременности ассоциирована с акушерскими и перинатальными осложнениями.
- Отказаться от работы, связанной с длительным стоянием или с излишней физической нагрузкой, работы в ночное время и работы, вызывающей усталость.
- Отказаться от работы, связанной с  воздействием рентгеновского излучения.
- Беременной пациентке с нормальным течением беременности рекомендуется умеренная физическая нагрузка (20-30 минут в день).
- Беременной пациентке рекомендуется избегать физических упражнений, которые могут привести к травме живота, падениям, стрессу (например, контактные виды спорта, такие как борьба, виды спорта с ракеткой и мячом, подводные погружения).
- При нормальном течении беременности – половая жизнь не противопоказана.
- Беременной пациентке, совершающей длительные авиаперелеты, рекомендовано соблюдать профилактику ТЭО, такие как ходьба по салону самолета, обильное питье, исключение алкоголя и кофеина, и ношение компрессионного трикотажа на время полета.
- Беременной пациентке рекомендовано  правильное использование ремня безопасности при путешествии в автомобиле, так как правильное использование ремня безопасности снижает риск потери плода в случае аварий в 2-3 раза (использование трехточечного ремня, где первый ремень протягивается под животом по бедрам, второй ремень – через плечи, третий ремень – над животом между молочными железами).
- Беременной пациентке рекоемндовано ведение  образа жизни, направленному на снижение воздействия на организм вредных факторов окружающей среды (поллютантов).
- Беременной пациентке рекомендовано отказаться от курения 
- Беременной пациентке рекомендовано отказаться от приема алкоголя во время беременности, особенно в 1-м триместре.
- Беременной пациентке рекомендовано соблюдать правильное питание, а именно   отказ от вегетарианства   и снижение потребления кофеина, отказ от потребления рыбы, богатой метилртутью, снижение потребления пищи, богатой витамином А (например, говяжей, куриной утиной печени и продуктов из нее)  и потребление пищи с достаточной калорийностью и содержанием белка, витаминов и минеральных веществ.
- Беременной пациентке рекомендовано избегать потребления непастеризованного молока, созревших мягких сыров, паштета и плохо термически обработанных мяса и яиц, так как эти продукты являются источниками листериоза и сальмонеллеза.

О вакцинации во время беременности

Рекомендовано пациентке, планирующей беременность, оценить вакцинальный статус, риск заражения и последствия перенесенной инфекции с целью определения н Вакцинация от COVID-19 проводится пациенткам, планирующим беременность (на прегравидарном этапе), и беременным пациенткам вакцинами для профилактики COVID-19** с актуальным антигенным составом согласно инструкциям к лекарственным препаратам .Кратность вакцинации определяется нормативными документами Минздрава России.еобходимости и вида вакцинации.
Беременным пациенткам не рекомендована вакцинация вирусными вакцинами, содержащими аттенуированные штаммы (против кори, краснухи, эпидемического паротита, ветряной оспы и др.)
Беременным пациенткам противопоказана вакцинация вакцинами для профилактики вирусных инфекций, содержащими аттенуированные штаммы (против кори, краснухи, эпидемического паротита, ветряной оспы и др.
Беременным пациенткам допустима вакцинация инактивированными вакцинами, генноинженерными вакцинами, или анатоксинами (вакцинами для профилактики бактериальных инфекций) в случае высокого риска инфицирования
Беременной пациентке противопоказано назначение живых вакцин.

О внутриутробном развитии ребенка по неделям беременности

 1-4 недели

Жизнь ребенка в утробе матери - это настоящий забег длиною в жизнь. Из крошечной клетки ему нужно вырасти в сложный организм. Он чувствует, слышит и понимает все, что творится вокруг него, постепенно обучаясь и готовясь начать познавать большой мир.

5-8 недели

Эмбрион активно развивается, начиная обосабливаться от оболочек. На данном этапе формируются зачатки мышечной, костной и нервной систем. На 7й неделе определяются зачатки глаз, живот и грудь, а на ручках проявляются пальцы. У малыша уже появился орган чувств — вестибулярный аппарат. Длина эмбриона — до 12 мм. У плода определяется лицо, можно различить ротик, носик, ушные раковины. Головка у зародыша крупная и ее длина соотносится с длиной туловища; тельце плода сформировано. Уже существуют все значимые, но пока еще не полностью сформированные, элементы тела малыша. Нервная система, мышцы, скелет продолжают совершенствоваться. Поэтому этот период беременности считают важным.

 9-12 недели

Пальчики на руках и ногах уже с ноготками. Плод начинает шевелиться в животе у беременной, но мать пока не чувствует этого. Специальным стетоскопом можно услышать сердцебиение малыша. Мышцы продолжают развиваться.

 13-16 недели

Второй триместр начинается с четырнадцатой недели. У малыша в данный период появляются первые волосики. К шестнадцатой неделе мышечная и нервная система ребенка в достаточной степени развиваются, он вырастает до 16 см, глазки становятся чувствительными к световым раздражителям, появляются первые движения лицевых мышц.

17-20 недели

В утробе малыш интенсивно растет и развивается. К завершению двадцатой недели кожа ребенка становится менее прозрачной, нежели была ранее. Это происходит вследствие начала накапливания подкожного жира. Моторные нейроны головного мозга достаточно развиты, что позволяет малышу совершать разнообразные движения, в том числе даже класть большой пальчик в рот.

  21-24 недели

Начало формирования рецепторов органов чувств приходится на двадцать первую неделю. У ребенка развиваются язык и вкусовые рецепторы, мозг получает возможность обрабатывать тактильные ощущения. При завершении двадцать второй недели вес ребенка будет примерно равен пятистам граммам, его длина составит около 25 см. Далее происходит развитие нервной системы и мозга.

 25-28 недели

В это время происходит завершение периода наиболее активного роста. От двадцатой до тридцатой недели масса малыша удваивается, к концу периода вес уже находится в пределах 1-1,5 кг. Веки малыша до двадцать восьмой недели закрыты неплотно, что способствует развитию сетчатки. Ребенок в эти недели начинает различать вкусы, слышать звуки. Можно отметить его многочисленные движения в ответ на различные звуки и прикосновения. Нервная система и мозг находятся в стадии быстрого роста и развития.

29-32 недели

У мамы наступает третий триместр. Органы малыша созревают, он растет и накапливает жировые отложения. К 32 неделе длина малыша составит примерно 40 см, его вес увеличится до 2 кг. Малыш начинает тренировать дыхательную мускулатуру, много двигается и даже икает иногда, т. е. совершает икательные движения. Он практикуется в дыхании.

 33-36 недели

36 неделя завершится для будущего младенца достижением веса 2,4-2,8 кг, его рост составит примерно 48 см. Далее масса ребенка будет расти на 200 г каждую неделю. Благодаря слою жировых клеток черты лица станут округлыми, лицевые мышцы уже приспособлены для сосания. Зачастую во время ультразвукового обследования в данный период хорошо видно, как малыш пытается засунуть кулачок в рот или просто сосет пальчик.

  37-40 недели

В среднем к 40 неделе рост малыша составляет 51-53 см, масса – 3-4 кг. Ребенок уже полноценно двигается в утробе и использует ножки и ручки. У малышей развиты хватательные навыки, они умеют мигать и глотать, вытягивают ножки и крутят головой. Мамы отчетливо могут различить периоды сна и бодрствования. Сосательный рефлекс становится максимально выраженным. Малыш готов появиться на свет и начать следующий этап жизни.

 Беременная женщина должна правильно настроиться на роды, сконцентрироваться на желаемом результате и поверить в собственные силы. Правильный психологический настрой и теоретические знания помогут женщине стать мамой, успешно пройти все этапы родов и прижать к сердцу долгожданного ребенка.

О полезном влиянии беременности на организм женщины

Благотворное влияние нескольких беременностей на организм можно объяснить тем, что в крови повышается уровень гормонов. И циркулируют они гораздо дольше, чем у женщин, не имеющих детей. Безусловно, беременность — это стресс для организма. Чтобы здоровье женщины не подвергалось опасности, рожать следует с периодичностью не менее двух-трех лет. Во время беременности необходимо сбалансированно питаться, следить за состоянием здоровья и наблюдаться у акушера -гинеколога. Организм женщины предназначен для вынашивания, рождения и вскармливания ребенка. Если женщина старается в течение жизни обмануть естественные процессы, предохраняясь от беременности, природа наказывает гормональными сбоями, заболеваниями в молочной железе и детородных органах. В период беременности у женщины исчезают гинекологические заболевания, связанные с гормональными нарушениями. Большинство девушек, страдающих болезненными месячными, после беременности и родов смогут вздохнуть спокойно. Чаще всего болезненные спазмы уходят в забвение. Это связано с изменением гормонального фона у молодой мамы. С наступлением беременности будущая мама больше обращает внимание на свое здоровье, заботясь о малыше. Она старается больше отдыхать, гулять на свежем воздухе, соблюдать режим дня. Как правило, будущая мама избавляется от вредных привычек, если таковые имелись до беременности. Все это позитивно отражается на состоянии ее здоровья и внешнем виде. После рождения ребенка восстанавливается гормональный фон женщины, нормализуется её менструальный цикл, если ранее с ним были проблемы. Кроме того, беременность активизирует все ресурсы женского организма, ведь после родов нужно постоянно держать себя в тонусе, сохранять физическую форму. Беременность омолаживает организм женщины, особенно это касается мамочек после 35-40 лет. Многодетные матери реже сталкиваются с инсультом и другими сердечнососудистыми заболеваниями, а у женщины, родившей более трех детей, также уменьшается риск развития рака матки, яичников и молочной железы.

О понятии нормальных родов и показаниях к кесареву сечению

Нормальные роды - своевременные роды одним плодом, начавшиеся спонтанно, с низким риском акушерских осложнений к началу родов и прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился самопроизвольно в головном предлежании, после которых родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Плановое кесарево сечение

Экстренное

Неотложное

Полное предлежание плаценты и врастание плаценты

любом варианте предлежания плаценты с кровотечением

При преждевременном излитии околоплодных вод при доношенной беременности и наличии показаний к плановому КС

Предлежание сосудов плаценты

прогрессирующей преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты

преэклампсии тяжелой степени, HELLP синдроме при беременности и в родах (при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути)

два и более КС; миомэктомия (2-5 тип по классификации FIGO или неизвестное расположение миоматозного узла) 

угрожающем, начавшемся или свершившемся разрыве матки

не корригируемых нарушениях сократительной деятельности матки, не сопровождающихся дистрессом плода

Гистеротомия в анамнезе

дистресс-синдроме плода, сопровождающемся признаками прогрессирующего метаболического ацидоза по данным КТГ или уровня лактата

отсутствии эффекта от родовозбуждения окситоцином

Наличия препятствия со стороны родовых путей для рождения ребенка 

клинически узком тазе

хориоамнионите и неготовности естественных родовых путей к родам

Предполагаемый крупный плод (≥ 4500 г)

выпадении петель пуповины или ручки плода при головном предлежании

дистресс-синдроме плода, сопровождающегося сомнительным типом КТГ, прогрессирующим, или нарушением кровотока в артерии пуповины по данным допплерографии

Тазовое предлежание плода: при сроке беременности менее 32 недель, тазове пределажние + другие показаниями к КС, рубцом на матке после КС, ножном предлежании плода, предполагаемой массе плода <2500 г или >3600 г (данное показание носит рекомендательный характер)

приступе эклампсии в родах 

Устойчивое поперечное положение плода

агонии или внезапной смерти женщины при наличии живого плода (при наличии возможности) 

Дистоция плечиков плода в анамнезе с неблагоприятным исходом (мертворождение, тяжелая гипоксия, энцефалопатия, травма ребенка и матери (лонного сочленения) 

Все пациентки с первичным эпизодом генитального герпеса после 34 нед.беременности, или клинические проявления генитального герпеса возникли накануне родов. 

При ВИЧ инфекции при вирусной нагрузке перед родами >1000 копий/мл, неизвестной вирусной нагрузке перед родами или неприменении противовирусной терапии во время беременности и/или непроведении антиретровирусной профилактики в родах. 

Некоторые аномалии развития плода (гастрошизис, омфалоцеле, крестцово-копчиковая тератома больших размеров)   

При соматических заболеваниях матери, требующих исключения потуг  

О подготовке к родам, о школе подготовки к родам

В ГБУЗ ЛО «Тосненская КМБ»  в женской консультации функционирует кабинет «Школа будущих мам». Прием будущих мам в школе осуществляется каждый четверг в 18.00 ч.
Занятие ведет медицинский психолог: Гнитько Лариса Петровна.
На занятиях Лариса Петровна делится  важной информацией о питании, гигиене, подготовке к родам и тд, отвечает  на возникающие у будущих мам вопросы. Занятия в школе бесплатные.
Записаться в Школу можно лично через регистратуру. Существует группа в контакте https://vk.com/public132441912

Обеспечить госпитализацию беременных и рожениц из Тосненского района в Перинатальный центр г.Гатчина в соответствии с приказом Комитета по Здравоохранению Ленинградской области от 05.07.2023 года №10 « Об организации оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и послеродовый период в Ленинградской области Комитета по Здравоохранению Ленинградской области»

Об обезболивании родов

• Нейроаксиальная анальгезия в родах (эпидуральная аналгезия)
• Системное медикаментозное обезболивание

В первом периоде родов при обезболивании следует избегать назначения лекарственных препаратов, угнетающих дыхательный центр плода. Методом выбора является эпидуральная анестезия.

О партнерских родах

Наличие партнера в родах приветствуется и предлагается пациенткам при наличии индивидуальных родовых залов в родильном отделении и при наличии обследования

Что нужно при себе иметь для участия в партнёрских родах:⠀

• Результат ПЦР, подтверждающий «отрицательный» статус по COVID-19 давностью не более чем за 48 часов до предполагаемой даты родов.Также партнёр может сдать тест по факту поступления в роддом
• Флюорография не более 6 месяцев без патологий органов грудной клетке
• Чистая сменная одежда и обувь
• Партнёрские роды возможны при наличии свободного индивидуального родзала
• Партнёр может приехать с Вами по факту схваток

• тест на антитела к кори или сертификат о прививке, которую сделали не позднее 2х лет назад (свежая прививка тоже подходит)

О лактации

Лактация — процесс образования молока в молочных железах с возможностью регулярного его выведения. Начинается он под действием определенных гормонов после рождения ребёнка.

Длительность процесса нормальной лактации у женщины находится во временном диапазоне от 5 до 24 месяцев. Количество молока, выделяемого за сутки, может колебаться, в среднем, от 0,6 до 1,3 литров. Пик его выработки наблюдается на первой и второй неделе после родов, затем идет период стабильного выделения, в соответствии с потребностью в нем конкретного ребёнка. Если женщина, в силу каких-либо причин, не прикладывает малыша к груди после родов, то лактация может прекратиться самостоятельно в течение нескольких недель.

Преимущества грудного вскармливания

Для ребенка

• Защита от острых и хронических инфекций
• Снижение частоты и продолжительности нарушений
• Защита от респираторных инфекций
• Снижение частоты и рецидивов отита
• Снижение риска развития аллергии к коровьему молоку
• Улучшение остроты зрения и психомоторного развития
• Повышение показателей умственного развития по шкале IQ
• Уменьшение аномалий прикуса благодаря улучшению формы и развитию челюстей

Для мамы

• Увеличение периода послеродового бесплодия, то есть увеличение интервала между беременностями, если не используются противозачаточные средства
• Ускорение потери массы тела и возвращения к массе тела, которая была до беременности
• Уменьшение риска рака груди в предклимактерическом возрасте
• Возможно уменьшение риска рака яичников
• Возможно улучшение минерализации костей и, за счет этого, уменьшение риска переломов бедра в постклимактерическом возрасте

Правила успешного грудного вскармливания

• Раннее прикладывание к груди
• Приложить новорожденного малыша к груди следует в первые 20-30 минут после родов
• Раннее прикладывание повышает вероятность длительной лактации в будущем. Ребенок раньше получает необходимый защитный продукт – молозиво, быстрее и легче приучается правильно сосать грудь.
• Кормление детей по требованию
• Кормление детей только грудью до 6 месяцев и продолжение грудного вскармливания до 2 лет.
• Не давайте в течение 6 месяцев, пока ребенок на чистом грудном вскармливании, дополнительно воды, соков и других видов прикорма.
• В грудном молоке содержится достаточное количество воды, витаминов и микроэлементов.
• Совместное пребывание мамы и ребенка.
• Для успешного установления грудного вскармливания необходим тесный контакт между малышом и матерью. Мама и ребенок адаптируются друг к другу, мама учится распознавать сигналы своего ребенка и удовлетворять его потребности. Когда малыш  рядом с мамой и сосет грудь без ограничений в организме мамы усиливается выработка гормонов, отвечающих за лактацию.

Информация об аборте

О негативном влиянии искусственного аборта на организм женщины, высокой вероятности бесплодия после искусственного аборта, осложнениях искусственного аборта

• Медицинская помощь женщинам при искусственном прерывании беременности оказывается в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (искусственному прерыванию беременности)".
• 
  Медицинская помощь при искусственном прерывании беременности оказывается в амбулаторных условиях, условиях дневного стационара или стационарных условиях. При искусственном прерывании беременности в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара, в случае возникновения медицинских показаний для оказания медицинской помощи, требующей круглосуточного медицинского наблюдения, пациентка эвакуируется в медицинские организации соответствующего профиля и группы (уровня) для дальнейшего оказания медицинской помощи в стационарных условиях.
• Оказание медицинской помощи при искусственном прерывании беременности проводится на основе ИДС по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 апреля 2016 г. N 216н "Об утверждении формы информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности по желанию женщины" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 мая 2016 г., регистрационный N 42006). Искусственное прерывание беременности у несовершеннолетних младше 15 лет, а также несовершеннолетних больных наркоманией младше 16 лет, проводится на основе ИДС одного из родителей или иного законного представителя.
• Обследование и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи при искусственном прерывании беременности осуществляется на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи. Обследование женщин проводится в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)", "акушерству и гинекологии (искусственному прерыванию беременности)".
• Для получения направления на искусственное прерывание беременности женщина обращается к врачу - акушеру-гинекологу, а в случае его отсутствия - к врачу общей практики (семейному врачу), медицинскому работнику фельдшерско-акушерского пункта, фельдшерских здравпунктов. При первичном обращении женщины с целью искусственного прерывания беременности врач - акушер-гинеколог, а в случае его отсутствия - врач общей практики (семейный врач), медицинский работник фельдшерско-акушерского пункта, фельдшерских здравпунктов направляет беременную на основе ИДС в кабинет медико-социальной помощи женской консультации (Центр медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации) для консультирования психологом (медицинским психологом, специалистом по социальной работе). При отсутствии кабинета медико-социальной помощи (Центра медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации) консультирование проводит медицинский работник с высшим или средним медицинским образованием, прошедший повышение квалификации по психологическому доабортному Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство
• Правила организации деятельности Центра медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения Центра медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, определены в приложениях N 47 - 49 к настоящему порядку.
• Врач - акушер-гинеколог при обращении женщины за направлением на искусственное прерывание беременности производит обследование для определения срока беременности и исключения медицинских противопоказаний к искусственному прерыванию беременности. При наличии противопоказаний (заболеваний, состояний, при которых прерывание беременности или наносит серьезный ущерб здоровью женщины или представляет угрозу для ее жизни) вопрос решается индивидуально консилиумом врачей с учетом срока беременности и места прерывания беременности.
• Искусственное прерывание беременности по желанию женщины проводится: не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности при сроке беременности четвертая - седьмая неделя, при сроке беременности одиннадцатая - двенадцатая неделя, но не позднее окончания двенадцатой недели беременности; не ранее семи дней с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности при сроке беременности восьмая - десятая неделя беременности. Часть 3 статьи 56 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
• Искусственное прерывание беременности в зависимости от срока беременности может быть проведено с использованием медикаментозного или хирургического метода на основе ИДС женщины.
• Для прерывания беременности сроком до двенадцати недель могут использоваться как хирургический, так и медикаментозный методы. Прерывание беременности в сроки, предусмотренные клиническими рекомендациями медикаментозным методом, проводится врачом - акушером-гинекологом в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара с обязательным наблюдением женщины не менее 1,5 - 2 часов после приема лекарственных препаратов. При медикаментозном методе прерывания беременности используются лекарственные препараты, зарегистрированные на территории Российской Федерации, в соответствии с инструкциями по медицинскому применению препаратов. Прерывание беременности в сроке до двенадцати недель хирургическим методом проводится врачом - акушером-гинекологом в условиях дневного стационара и стационарных условиях. Продолжительность наблюдения женщины в условиях дневного стационара после произведенного без осложнений прерывания беременности определяется лечащим врачом с учетом состояния женщины и составляет 3 - 4 часа. Искусственное прерывание беременности при сроке до двенадцати недель у женщин с клинически значимыми признаками истончения рубца на матке, миомой матки больших размеров, аномалиями развития половых органов, при наличии тяжелых соматических заболеваний производится врачом - акушером-гинекологом в стационарных условиях.
• Для прерывания беременности сроком более двенадцати недель рекомендуется как медикаментозный, так и хирургический методы. Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности проводится врачом - акушером-гинекологом в условиях гинекологического отделения многопрофильной больницы, имеющей возможность оказания специализированной (в том числе Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство... Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 23.11.2020 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 35 из 688 реанимационной) помощи женщине (при обязательном наличии врачей-специалистов соответствующего профиля, по которому определены показания для искусственного прерывания беременности) и/или в условиях обсервационного отделения акушерского стационара. Прерывание беременности (родоразрешение) по медицинским показаниям при сроке беременности более 22 недель проводится врачом - акушером-гинекологом в условиях акушерского стационара, имеющего возможность оказания специализированной (в том числе реанимационной) помощи женщине с учетом основного заболевания и новорожденному, в том числе с низкой и экстремально низкой массой тела. При проведении фетоцида допустимо прерывание беременности сроком более 22 недель в гинекологическом отделении.

 Основанием для искусственного прерывания беременности по социальному показанию в сроке беременности более 12 недель является документ, подтверждающий наличие социального показания для искусственного прерывания беременности.  

• Для подтверждения наличия медицинских показаний для искусственного прерывания беременности в соответствии с утвержденным перечнем формируется врачебная комиссия с привлечением врачей специалистов медицинских организаций акушерского профиля третьей группы (уровня) (в том числе - дистанционно) в составе врача - акушера-гинеколога, врача - специалиста по профилю основного заболевания (состояния) беременной женщины, являющегося медицинским показанием для искусственного прерывания беременности и руководителя медицинской организации.
  Часть 6 статьи 56 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Персональный состав Комиссии и порядок ее деятельности определяется руководителем медицинской организации. Заключение Комиссии о наличии у беременной женщины заболевания (состояния), являющегося показанием для проведения искусственного прерывания беременности, оформляется письменно и заверяется подписями членов Комиссии.
• Искусственное прерывание беременности осуществляется с обязательным обезболиванием на основе ИДС женщины.
• После искусственного прерывания беременности женщинам с резус-отрицательной принадлежностью крови независимо от метода прерывания беременности проводится иммунизация иммуноглобулином человека антирезус Rho(D) человека в соответствии с инструкцией по медицинскому применению лекарственного препарата.
• После искусственного прерывания беременности с каждой женщиной проводится консультирование, в процессе которого пациентка информируется о признаках возможных осложнений, при появлении которых ей следует незамедлительно обратиться к врачу; предоставляются рекомендации о режиме, гигиенических мероприятиях, возможной реабилитации, а также по вопросам профилактики абортов и необходимости сохранения и вынашивания следующей беременности.
• После искусственного прерывания беременности контрольный осмотр врача - акушера-гинеколога при отсутствии жалоб проводится через 9 - 15 дней.

Частой причиной дальнейшего бесплодия является прерывания беременности (аборт). После аборта вероятность бесплодия достаточно высока, в процентном соотношении бесплодие после аборта достигает 15 %, даже при условии отсутствия осложнений при аборте. Медики отмечают частые случаи бесплодия именно при первом аборте (аборте при первой беременности), с последующим возникновением различных нарушений репродуктивных функций у женщин (осложнениях при беременности, выкидышах, бесплодии).

Методики выполнения абортов:

Медикаментозный аборт – осуществляется до шестой недели беременности, благодаря лекарственным препаратам, провоцирующим выкидыш плода.

Исследованием УЗИ предварительно исключается внематочная беременность, так как при таком диагнозе проведение медикаментозного аборта строго противопоказано в связи с повышенной вероятностью серьезных осложнений (кровотечения при разрыве маточной трубы), жизни женщины в таком случае будет угрожать опасность.

Медикаментозный аборт проводится при обязательном присутствии врача. После принятия женщиной препарата, за ней проводится наблюдение медперсонала (около двух часов). Спустя некоторое время появляется кровотечение – это свидетельствует о прерывании беременности. Чтобы проконтролировать результаты, необходимо

повторное УЗИ.

Противопоказания к медикаментозному аборту:

-Наличие воспалительных процессов малого таза.

-Появление инфекционных заболеваний.

-Внематочная беременность.

-Нарушение свертываемости крови.

Однако прерывание беременности методом медикаментозного аборта не дает 100 %

гарантии успеха. Щадящая процедура данного вида аборта и относительно

небольшой процент развития бесплодия при медикаментозном аборте дают надежду

на успешное решение проблемы.

Но процент бесплодия повышается при появлении нежелательных последствий:

-возникновение сильного кровотечения после аборта;

— вероятность непредвиденной реакции организма на принятые

препараты; ановуляция;

— гормональный сбой;

— нарушения менструального цикла;

— воспалительные заболевания матки;

— воспаление яичников, придатков при неполном отторжении тканей плода.

Вакуумный, или мини-аборт. Проводится до шестой недели под полной или местной анестезией. Используется вакуумный аспиратор, контроль ведется УЗИ- аппаратом. Врач наблюдает за пациентом, перенесшим вакуумный аборт на протяжении 2–3 часов.

В послеабортный период около трех недель нельзя испытывать переохлаждение, физические нагрузки, принимать ванны. Требуется временно исключить сексуальные

отношения.

Хирургический аборт. Возможен до 12-й недели беременности. Необходима

тщательная подготовка к аборту: сдача общего анализа крови, а также анализов крови на ВИЧ, сифилис и гепатит.

Хирургический аборт проводится при помощи специальных инструментов с

удалением плода и последующим выскабливанием полости матки. Этот наиболее сложный вид аборта отличается повышенными рисками и травмоопасностью.

Причины бесплодия при хирургическом аборте:

1 Развитие воспалительных процессов при проведении

процедуры. Инфицирование полости матки.

2 Нарушение правил интимной гигиены во время послеоперационного периода. В

тканях матки образуются рубцы и спайки, что способствует возникновению

непроходимости маточных труб и эндометриоза.

3 Травмы шейки матки хирургическими инструментами (возможны серьезные

осложнения при последующих родах).

4 Получение психологической травмы (депрессивное состояние).

5 Гормональный фон нарушается (в результате резкого нарушения гормонального

фона организма женщины после аборта существует вероятность развития

эндокринного бесплодия и прекращения овуляций). 

О приеме медицинского психолога

Консультация медицинского психолога проводится по рекомендации врача и становится обязательной при обращении женщины за направлением на аборт. Она должна производиться в начале срока (недели) "тишины", чтобы обеспечить женщине достаточный срок для рефлексии и мотивированного решения. Важно осознание ее собственного отношения, которое сделает ее устойчивой по отношению к внешнему влиянию. Поэтому после сообщения женщиной медицинского факта "нежелательной" беременности для неѐ должна быть обеспечена возможность попасть в кабинет к психологу, где с ней спокойно разбирают все особенности жизненной ситуации, предлагают помощь, рассказывают внутриутробное развитие и процедуру аборта.

Женщина расписывается в специальном бланке, что она прошла данную

беседу. После этого через несколько дней она идет снова ко врачу с решением либо брать направление на аборт, либо вставать на учет по беременности. Очень важно выдержать временной промежуток (неделю "тишины"), так как это позволяет эмоциям успокоиться, за это время можно через центр помощи уже получить определенную поддержку, возможна семейная консультация, беседа с отцом ребенка - словом все, что необходимо в данной ситуации. Огромную роль в принятии женщиной окончательного решения играет авторитет врача.

В ГБУЗ ЛО «Тосненская КМБ» в женской консультации  каб №1 принимает медицинский психолог:
вторник: 10 ч. 00 мин. – 12 ч. 00 мин.
четверг: 18 ч 00 мин.-20 ч. 00 мин.

Телефон горячей линии «Стоп-аборт»

Номер телефона горячей линии «Стоп-аборт» Бесплатный социальный телефон общероссийской круглосуточной кризисной линии помощи 8-800-100-48-77 позвонив по которому, можно получить профессиональную психологическую и юридическую помощь, консультацию врача, а также предоставляется информация о региональных приютах, организациях и центрах защиты материнства (более 700 пунктов помощи по РФ), оказывающих продовольственную и гуманитарную помощь кризисным беременным женщинам и семьям находящимся в тяжелой жизненной ситуации.

Телефон «горячей линии» поддержки беременных женщин: 8-800-2000-492

ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ КАЗЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ЦЕНТР СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ»
https://cszn.info/

Телефон Единого контакт-центра 8-800-10-000-01